Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2022

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2022

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I *

Pilihan II

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

Nomor Seri SKHUN Sebelumnya

Nomor Seri Ijazah Sebelumnya

Prestasi yang Pernah Diraih

Hobi

Cita-cita

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN

Nomor Induk Kependudukan / KTP

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan *

Nama Dusun *

Nama Kelurahan/ Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Kode Pos *

Moda Transportasi

Nomor Handphone *

E-mail Pribadi

Nomor Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Nomor Kartu Pra Sejahtera (KPS)

Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

Nomor Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Kewarganegaraan *

Foto

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Nama Ibu *

Pekerjaan Ibu

Nama Wali

Pekerjaan Wali

Tinggi Badan (Cm) *

Berat Badan (Kg) *

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)

Jumlah Saudara Kandung *

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.